진료실과의 소통을 통한 풀케이스 제작
우리는 최대한 환자에 대한 많은 정보를 획득 해야한다. 
또한 진료실에 요구 할 수 있어야 한다.

 

서론

치과 기공사는 각자가 가지고 있는 지식을 바탕으로 보철물을 제작하게 된다.

CAD-CAM이 발전해 각 단계들이 줄어들고 쉬워지면서 놓치고 넘어가는 부분들도 많다고 본인은 생각한다. 또한 제한적인 내원 횟수로 인해 사실 많은 정보를 얻기 쉽지 않다.

특히 전악 수복 케이스를 작업하게 되면 기공사 입장에서 더 많은 정보를 필요로 하게 된다.

현재 다니고 있는 치과에서는 전악 케이스를 적지 않게 작업하고 있다. 

본고에서는 전악 케이스를 작업함으로써 진료실에서 얻어야 할 정보와 작업자의 입장에서 고려해야 할 부분을 두 가지로 나누어 설명한다.

 

Case 01 진료실에서 얻을 수 있는 정보

먼저 50대 환자로 치아가 많이 소실된 상태로 내원, 음식을 잘 씹지 못해 불편함을 호소했고 잔존치 발치 후 풀케이스로 진행하게 됐다.

 

 

초진 상태 Check

그림(1-1) 통해 알 수 있듯 대구치 상실은 교합 고경을 상실시키는 가장 흔한 원인이다. 
교합력을 전치쪽에서 받게되고 이로 인해 전치와 소구치의 마모 혹은 치아의 동요가 증가하게 되며 이것이 교합 고경 상실의 이유가 된다.

그림(1-2)를 보면 교합 고경이 감소해 하안모가 중안모에 비해 짧으며 입술이 얇고 vermillion border가 좁아지는 것을 볼 수 있다. 그리고 입술이 지나치게 다물어지면서 입술끝이 처지는 현상이 보이게 된다. 그러므로 구강기능을 방해하지 않는 범위에서 환자의 얼굴이 심미적인 상태가 될 정도로 교합 고경을 회복해줘야 하는 것을 알 수 있다.

그림(1-3) 상악 전치의 상실로 하악 치아만 보여 윗니의 노출이 점점 감소하고 아래턱이 전방으로 돌출되어 보이는 3급 경향을 띠게 된다. 특히 치아의 상실로 치조골의 흡수가 계속 일어나는 총의치를 사용하는 분들에게 이러한 현상은 더욱 두드러진다.

 

 

또한 상악 전치가 적절히 보이는 노인은 젊어 보이고 동안으로 느껴진다. 그림(1-4) Cephalo사진을 통해 현재 환자의 교합평면과 camper's palne이 맞지 않는 것을 볼 수 있다.

 

 

교합 고경체크

교합 고경의 경우 환자의 젊었을 때 고경으로 돌려주는 게 가장 이상적인 방법이라고 생각한다. 과거의 교합 고경을 찾는 방법은 여러 가지지만 본인은 3가지 방법이 원장님과 상의했을 때 가장 결과물이 좋았다.

첫번째, 환자분의 젊었을 때나 과거에 찍은 증명사진을 통해 중안모와 하안모의 위치 찾는 방법

두번째, willis gauge method를 통한 상안모, 중안모, 하안모의 비율을 1:1:1로 설정하는 방법

세번째, 하악 왁스림을 연하해 침을 삼키도록 시켜 근육의 긴장이 없이 자연스럽게 물도록 하는 방법

무치악 환자의 경우 기준이 없기 때문에 교합고경을 결정하는 것은 어렵다. 이런 경우에는 얼굴의 비율을 통해 vdo를 결정하는 것이 가장 효과적이었지만 이 방법이 꼭 정답이 아닌 케이스도 있기에 환자의 입술 모양, 안모, 폐구 상태 등을 1차적으로 원장님과 함께 확인해야만 한다.

 

 

전치부 길이의 설정
입술을 다물고 있을 때 상악 중절치 절단연의 노출도를 상순 하연으로부터 1~2mm정도 노출되도록 하거나 환자가 미소를 지을 때 치관 길이 기준으로 75%~100% 노출될 수 있는 정도로 교합제의 높이를 조절한다. 또한 3번이 위치를 비익선을 통해 대략 적인 위치를 확인할 수 있다.

 

 

3D printing을 통한 레진 캡체크

▪환자의 내원 횟수가 허락만 된다면 이와 같이 레진캡을 통해 부족한 부분을 보완할 수 있다.
▪Printing cap과정에서 치아 존재 여부에 대한 장점
1) 좀더 정확한 환자의 교합 평면 설정과 교합 안정 공극 check
2) Mid line을 환자 안모의 정중에 위치 시킬 수 있는지
3) Over jet량을 확인해 환자의 볼 씹힘 여부
4) 하악의 설측경사를 통한 혀의 공간부여
5) Wax rim이 아닌 실제 치아가 들어갔을 때 전치부 풍융도에 따른 비순각을 파악 
6) stop되는 치아가 생겨 동일하게 무는지에 대한 환자의 저작습관
7) 전, 측방을 통한 환자의 과로경사각

▪PR과정이라고 하기에는 무색하지만 무치악 환자의 경우 치아가 소실된 시간이 대부분 길고 나이가든 환자분들이 대부분이기 때문에 저작습관이나 안모평가를 통한 환자의 만족도가 여기서 결정된다고 생각한다. 또한 잘 만든 캡과정은 zirconia 완성 때 체어 타임을 가장 많이 줄일 수 있다.

 

▪(그림 3-2)를 보면 Wax rim상태에서의 전치부 길이를 참고해 제작했지만 여전히 하악 치아가 많이 보여 심미적으로 임상치관이 75~100% 정도 보일 수 있게 상악 전치길이를 늘리고 하악 치아를 줄여야 하는 것을 알 수 있다.

▪(그림 3-3)을 통해 비순각을 확인했고 환자의 입술은 다물어지나 free way space가 부여되지 않은 것을 확인할 수 있어 원장님과 상의 후 vd를 조금 더 내려 보철을 완성하기로 계획했다. 또한 과도한 vdo 증가는 free way space를 잃게 되어 연하 시 불편함을 겪게 되고 그로인한 저작근과 주변 근육의 피로와 통증을 일으키기 때문이기도 하다.

 

그림 3-2 캡과정에서 수정해야 했던 부분을 보완해 좀 더 자연스러운 환자의 smile line을 찾을 수 있었다. 

 

Case 02 기공실 혹은 기공소에서의 작업과정

Step1. 모델분석

 

구강내에는 일정한 원칙들이 있다. 환자 안모 사진을 통해 우리가 정보를 얻을 수도 있지만 모델을 통해 해부학적 구조를 분석해서 원래 치아가 있던 위치와 arch를 예상해 제작할 수도 있다. 하지만 이러한 해부학적 구조들이 맞지 않는 경우도 가끔있다.

예를 들어 incisive papilla의 위치와 정중구개봉합선의 위치를 정중앙에 위치시켜 환자 구내에 setting 시 전반적인 arch가 돌아가 있는 경우가 이러한 예에 해당된다. 그래서 추가 적으로 (그림1-2) 면봉 바이트를 참고하지만 이 또한 정확 하지 않을 수 있기에 (그림1-3)과 같은 정수리에서 찍은 사진도 참고한다면 그 오차를 줄일 수 있다고 생각된다.

간혹 바쁘다는 핑계로 model trimming을 하지 않고 작업을 진행하는 경우가 있는데 이는 과정이 뒤로 갈수록 판단력을 흐리게 하는 가장 안 좋은 습관이라고 생각한다.

 

Step2. resin cap

 

무치악 환자의 경우 배열 단계에 가장 많은 시간을 쏟는다. 반대편 치아를 모방하는 케이스가 아니기 때문에 개개 치아가 심미적인 것 보다 치아의 전체적인 balance 즉, 조화가 잘 이뤄지는 것이 point라고 생각 한다.

현 case에서 고민되던 부분은 치아 길이가 너무 길어 보이기도 했고 하악의 fixture 식립 위치 때문에 이상적인 모양으로의 제작이 어려울 것이라 판단되어 gum 디자인을 추가되야 한다고 판단됐다.

 

Custom abutment design의 경우 exocad보다 3shape에서 design하는 것이 장점이 더 많다고 생각해서 배열단계에서의 디자인을 병합 후 stl파일로 저장해 3shape에서 custom을 제작했다.

 

배열 과정에서 완성될 custom abutment를 예상하면서 디자인을 했기 때문에 마진을 붙이는 정도로만 디자인을 수정했다.

 

고민됐던 상악과 하악의 치관 길이도 평균적인 길이로 설정이 잘되었고, 하악 2번과 3번 사이 fixture 위치 때문에 어색해지지 않을까 고민했던 부분도 gum design을 통해 해소된 것을 볼 수 있었다.

다음으로 3-3번 치아의 비율 컨텍의 위치, 치축과 제니스,wilson curve와 curve of spee를 생각하며 디자인을 마무리 했다.

 

Step3. Zirconia

 

앞서 설명한 것과 같이 진료실에서 레진 캡체크를 한 뒤 고무줄이나 퀄팅자를 이용해서 마운팅 해준다. 환자의 구내 상태와 동일할 수 있도록 동공포토와 레진캡에 표시된 축을 기준으로 exocad의 교합기 기능을 사용해 cad에서 재현해준다.

 

Gum build up을 해야 했기에 전치부에는 강도 때문에 따로 컬러링을 하지 않았고, 구치부만 luxen liquid를 사용하여 제작.

 

Noritake gum powder와 miyo stain과 structure를 사용해 마무리했다.

 

상악과 하악 치아의 양쪽 balance와 1대2 치아관계, midline, smile line, curve of speed, wilson curve, camper's plane이 평행한 교합평면 등등 디자인할 때 고려했던 부분을 모두 반영해 제작되어 개인적으로 만족했던 케이스였다.

 

20번대는 isq 수치가 낮아 추후에 세팅해야해 아쉬웠지만 연재를 위해 정말 열심히 준비한 케이스 인만큼 부족하지만 예쁘게 봤으면 좋겠다.

 

결론
개별화(customized)라는 말은 우리가 기공생활을 하면서 이제는 아주 자연스럽게 접하는 단어로 자리잡고 있다. 이 말은 즉, 모든 환자마다 치아의 형태와 배열이 전부 다르다는 것을 전제로 작업을 하고 있다는 말이기도 하다.

28개의 치아들은 기능이 모두 다르며, 생김새만 다른 것이 아니라 각각의 역할에서도 차이가 있고, 치아 단독으로는 치아의 역할을 수행할 수 없다. 치아는 상하악골에 심겨진 채 기능을 한다. 모두 다르고 다양한 환자들을 만족시킬 수는 없겠지만 다행스럽게도 사람의 구강환경에는 일정한 원칙이 있다.

그 원칙을 알고 이해하면 경우가 다른 환자들이지만 그 다양함 내에 조화를 이루는 치료방법을 알 수 있다. 그 결과 오래 시간동안 행복하게 살 수 있는 구강환경을 가지고 지낼 수 있다고 본인은 생각한다.

본론에서 설명한 것들은 학교에서 배운 내용이고, 너무나도 기초적인 이야기라 생각할 수도 있다. 하지만 이런 기초적인 부분을 최대한으로 지키며 일해야 하지 않을까 싶다.

끝으로 좋은 경험을 할 수 있도록 많은 케이스들을 믿고 맡겨 주시는 전진만 실장님, 항상 옆에서 꾸지람과 가르침을 주시는 태행 팀장님과 종규 팀장님에게 감사 인사를 전한다.