구강에서 조화로운 smile line 설정과 3D MOUSE의 활용

 

 

안녕하십니까. 치과기공사 김진기입니다. 이번 토치 스터디 릴레이 원고 3회차에 참여할 수 있는 기회를 주셔서 감사합니다. 

 

많은 치과기공사들은 각자의 스타일과 기술로 보철을 제작하고 자신만의 노하우들을 가지고 있다. 내가 소개하는 케이스도 그 연장선상에서 읽어주면 좋겠다.

이 케이스는 내가 몽골의 바스쿠 임플란트 클리닉에서 근무했을 당시에 제작한케이스다. 환자는 40대 여성으로 초진사진(사진1,2)에서 보이듯이 구강상태가 매우 좋지 않다. 상악에는 오래된 resin veneer가 탈락하거나 깨져 있어 심미적으로 더 안 좋았다. 환자의 자존감은 많이 내려가 있었고 입 벌리는 것도 주저했다. 보철제작에 smile 사진은 중요한 부분이기 때문에 환자를 설득 끝에 찍을 수 있었다.

 

담당의사인 Chinzorig는 환자와 상담하고 심미개선을 주 목적으로 치료계획을 세웠다. 심미향상을 위해 상악15번에서 25번 하악15번에서 25번까지 single crown, 충치가 있는 36번도 같이 진행하기로 했다.

초진사진(사진2)에서 보면 약간 틀어진 정중선과 20번대로 기울어진 smile line을 볼 수 있다. prep전 alginate로 채득한 인상으로 틀어진 정중선과 smile line을 염두해 두고 shell crown을 제작하였다. shell crown을 제작 시 부족한 점을 보완하면서 제작하면 환자와의 대화를 통해 여러가지 정보와 요구조건, 불가능한 부분의 설득이 가능하다.

전치부는 자연치보철의 경우 prep이 상당히 중요하다. 많은 선생님들이 공간이 부족해서 애먹은 경험들이 있을 것이다. 

 

담당의사인 Chinzorig가 prep(사진3)을 잘해주어서 shell crown(사진4)의 세팅도 잘 되었다. 틀어진 정중선과 스마일라인의 수정으로 개선된 점이 보인다. (사진5)

 

 

 

Smile line을 설정할 때 Incisal line이 아랫입술선과 일치하거나 평행하게 설정하는 것이 좋은데 temp의 smile line 설정이 괜찮아 보인다.(사진6) Temp 세팅 후 환자도 전체적으로 만족하였지만 길이가 조금 길어 보인다고 하여 최종보철에서 수정하기로 하였다.

 

Cad design에서 정확한 정중선과 스마일라인을 재현하기위해 stick bite를 채득 후 사진으로 안와평면과 교합평면 관계를 설정한다. (사진7,8) facebow 같은 장비가 없을 경우 좋은 대체 방법이다. 

 

 

 

채득한 stick bite를 scan 후 cad design에 사진에서 설정한 관계를 재현한다. (사진9) 
이 때 3D mouse(사진10)를 사용하면 정밀하면서 손쉽게 재현할 수 있다.

stick bite를 이용해서 정중선과 수평면을 설정할 때 정면에서 설정한 위치를 수직으로 돌려서 수평면에서 본 위치를 재현해야 된다. (사진11)에서 보이듯이 3D mouse를 사용하면 적은 오차로 회전이 가능하지만 우리가 일반적으로 사용하는 마우스는 수직으로 똑바로 회전하기에는 (사진12)처럼 수직이동시 기준선에서 멀어지며 많은 오차가 발생한다.

 

결국 이동을 시키더라도 전면과 위에서 보는 평면을 각각 설정을 해야 한다. 이 조차도 화면에서는 맞는 것처럼 보이지만 실제로는 틀릴 확률이 높다. 이동시 손이 떨리기 때문이다. 이 때 사용할 수 있는 방법이 3D mouse를 이용하는 것이다. 

 

Cad/cam part에서 일을 했다면 한 번쯤 봤거나 사용해봤을 것이다. (사진13)와 같이 3D mouse는 한점을 중심으로 상, 하, 좌, 우, 회전이 가능하고 상, 하, 좌, 우 이동시 흔들림 없이 이동이 가능하여 보다 편하게 디자인을 할 수 있다.

 

 

 

3D mouse는 잘 사용하는 사람들도 있지만 대부분 사람들이 적응하기 어려워한다. 3D mouse 사용이 힘든 이유는 마우스조작시 화면이 마음대로 안 되고 너무 가까워지거나 멀어지고 화면에서 사라지게 된다. 이 때 Dominant 옵션을 선택하고 사용하면 된다. 

(사진14)에서 Dominant 옵션을 선택하고 사용하게 되면 대각선 이동이 제한되고 직선 이동만 가능하기 때문에 적응하기 수월하다. 3shape, Exocad, meshmixer등 각각 프로그램에 맞게 설정이 가능하기 때문에 각각 세팅 후 사용할 수도 있다. 조금만 노력해서 적응하면 매우 괜찮은 아이템이기 때문에 추천한다. 

 

 

(사진15)이렇게 설정된 화면은 사용자 뷰에 저장하여 필요한 뷰에서 체크하며 디자인한다.
(사진13)과 같이 모든 화면을 저장하고 사용하면 좋다.

구강에 세팅했던 temp을 alginate로 채득 후 본 작업모델과 temp, stick bite까지 scan을 채득한다. 채득한 scan파일을 하나로 등록시키고 각각의 확인 작업을 한다. (사진16,17) Temp scan은 아무래도 변형이 많기 때문에 100% 믿을 수가 없다.

가이드라인 정도로만 생각하자. 이렇게 정렬된 scan은 얼굴과 정중선의 관계, 치아배열, 치아길이의 결정, 치아의 형태수정등 여러가지를 설정할 수 있다. 자연치의 경우 얼굴의 중심과 치아의 중심이 다른 경우들이(사진18) 꽤 있는데 다행히 이 환자는 거의 비슷했다. 

 

 

 

Shell crown temp의 결과가 괜찮았기 때문에 scan과 비슷하게 배열과 디자인을 했다. 모든 작업이 그렇듯 앞 작업이 잘 되어있으면 후 순위 작업하기가 손쉬운 것 같다. (사진19,20,21)

 

환자분의 요구사항인 치아길이를 scan보다 길이를 짧게 수정하고 구강에서의 smile line이 괜찮았기 때문에 크게 변화를 주지 않았고 여성스러운 치아처럼 디자인하려고 노력했다. Single case는 상, 하 contact path를(사진22,23) 설정하는데 3Dmouse를 사용하면 화면을 360도로 돌리면서 볼 수 있기 때문에 유용하다.

 

전치부의 경우 심미적인 부분이 크다 보니 치아의 형태와 비율이 차지하는 비중이 크다. 치아의 가로, 세로 비율은 0.8 : 1 중절치, 측절치, 견치 치아 폭의 비율은 1.6 : 1 : 0.6 을 생각하면서 디자인을 하려고 노력하지만 모든 환자의 구강상태가 다르기 때문에 100% 심미적 비율을 따라가기는 어려움이 있다. 

 

때문에 어느정도 절충하면서 디자인한다. 이 case의 비율을 측정해 보니(사진24) 정도로 크게 벗어나지 않는다. 완성(사진25) 후 재료는 상,하 전치부를 모두 작업하기 때문에 buildup 보다 full zirconia로 선택했다. 요즘 Multi-layer block은 많은 발전을 했기 때문에 난해한 shade를 표현해야 되는 case가 아니면 Multi-layer block을 선택한다. 

 

환자가 a2 shade를 원해서 Luxen MA2 block로 밀링 후 Incisal 부분만 coloring을 하면 괜찮을 것 같아 선택했고 변색치 cover를 위해 내면 opaque처리를 했다. 부족한 부분은 stain으로 마무리했다. 구강세팅 사진과 smile 사진이다. (사진26,27,28)

 

디자인시 치은에 cord를 과하게 넣어서 치경부 노출을 걱정했지만 결과는 괜찮았다. 치경부이행도 잘되었고 single이라서 black triangle을 걱정했는데 크게 보이지는 않는다. Smile line도 자연스럽게 잘 만들어진 것 같다. 환자분도 매우 만족하긴 했지만 다시 보면 아쉬움이 많이 남는 case다. 모든 직업이 그렇겠지만 치기공사는 많은 생각을 하게 만드는 직업인 것 같다.

 

치료계획에서부터 마지막 setting 그리고 사후관리까지 하나하나의 과정에서 환자를 생각하면서 작업을 하다 보면 어렵지만 보람 있는 일인 것 같다.

 

글을 마치면서 이번 T.O.R.C.H study 릴레이 원고에 참여하게 되면서 처음 경험해보는 작업이라 걱정이 많이 되었습니다. 아직 공부해야 될 게 많고 부족한 제가 여러 선생님들에게 조금이나 도움이 되었으면 좋겠습니다. 작년과 올해 Torch study를 통해 여러 열정 있는 선생님들과 함께 할 수 있어서 좋았고 항상 고생하는 김영주 선생님께 감사를 드리며 부족한 글 읽어 주셔서 감사드립니다.