T.O.R.C.H Study Masters 임상증례 릴레이⑫

 

 

심미 보철은 하나로 정의내리기 보다 많은 의미를 담고 있다고 생각한다. 그 수 많은 의미 중 스마일 라인에 대해서 이야기를 해보고자 한다.

 

 

요즘 디지털 덴티스트리에서는 스마일 라인을 맞추기 위해 안모 스캔이라던지, real veiw 등등 사용할 수 있는 기능들이 많다. 하지만 그중에 필자가 겪었던 오류들과 스마일 라인을 맞추기 위해 해왔던 방법 중 가장 단순하고 아날로그적인 방법을 소개해 보고자 한다.

보통 전치부 보철을 해야 한다고 치과에 의뢰가 들어왔을 때 기공소에서는 치아 모델을 보고 만들 수밖에 없다. 그럴 때 참고하는 여러 가지 해부학적 구조물들이 있는데, 중절치를 보고 맞추는 방법, 절치 유두를 보고 맞추는 방법, 전체 치은라인을 보고 맞추는 방법, 구개주름이나 정중구개 봉합선을 보고 맞추는 방법 등 여러 가지 방법들이 있다.

 

 

이 케이스 경우는 안모 사진을 보지 않고, 구강 모델에 있는 해부학적 기준들을 보고 제작하였다. 전악 보철이 아님에도 불구하고, 스마일 라인이 전혀 맞지 않는 보철물의 세팅된 모습이다.

 

 

좌측 사진을 보면 환자의 스마일 라인을 보고 다시 제작한 후 구강에 세팅된 모습이다.

스마일 라인이 자연스럽게 형성되어 환자의 안모가 회복되었다. 하지만 우측 사진에 디자인 되어 있는 것을 보면 제대로 된 치아 위치에 디자인 되어 있지 않고, 치아 위치를 무시한 체 디자인 되어 있는 것을 볼 수 있는데, 해부학적인 위치나 치아의 위치가 환자의 안모와 일치하지 않는다는 것을 보여주는 예시이다.

 

Case 01 (50대 남성)

이 환자의 경우는 해부학적 위치들이 일정하지 않은 모습들을 볼 수 있다. 

 

 

하지만 중절치의 자연적인 위치만 보면 이런 관점으로 좌측 사진과 같이 디자인 할 수 있겠지만 실제 디자인은 가운데 사진과 같이 디자인 되었다. 환자의 안모를 알고 있는 필자는 혼돈스럽지 않게 모델 트리밍을 진행하였고, 실제 환자 안모의 상태에 맞춰 우측 사진과 같이 디자인을 하였다.

 

정면의 경우도 치아의 위치를 기준으로 모델을 보게 되면, 좌측 사진의 디자인이 되겠지만 실제 안모에 따른 구강은 우측 사진과 같은 관점을 가지고 있어 안모에 맞추게 되었다.

 

 

이 환자의 좌측 초진 사진을 보게 되면 구강의 위치가 비정상적으로 돌아간 모습을 볼 수 있다. 완성된 우축 사진은 어느 정도 안모를 회복한 모습이다. 이러한 조건의 환자에 대한 안모 사진을 치과에서 제공받지 못했을 경우, 기공사는 심미적인 보철물과 상당히 거리가 먼 보철물을 만들었을 것이다. 

 

그렇다면 환자 안모 사진의 기준을 맞추면 정확한 스마일 라인을 맞출 수 있을까? 

 

 

필자의 경우는 처음에 스마일 라인의 기준을 ‘양동공선, 코, 입술, 인중 등’에 맞추라는 이야기를 많이 들었다. 하지만 전악 보철과 전치부 보철을 5년 동안 해본 결과 그것을 맹신할 수 없다는 결과에 도달했다.

 

Case 02 (20대 여성)

 

이 분의 경우 좌측 사진과 같이 바이트 스틱을 사용하여 양동공선에 맞추어 상악 전치 제작을 했다. 환자에게 크라운을 세팅 했을 때 우측 사진과 같이 내가 원하는 양동공선과 일치된 보철이 제작된 것을 확인할 수 있었다.

 

 

하지만 환자가 고개를 자신의 편하는 대로 자세를 취하니 좌측 사진과 같이 스마일 라인이 변하는 것을 보았다. 재제작 시 문제점을 인지하지 못하고, 가운데 사진과 같이 미백 쉐이드로 다시 제작을 하였지만 근본적인 문제가 해결되지 않아 양동공선을 무시한 전체적인 안모의 주관적인 스마일 라인을 채득하여 우축 사진과 같이 provisional crown부터 제작을 하였다.

 

아래 사진은 스마일 라인이 안정적으로 보여 provisional에 맞춰 지르코니아 크라운을 제작하였다.

 

 

이와 같이 치과에서 안모 사진을 제공해 주더라도 치과기공사가 제대로 된 기준을 보지 않으면 이런 실수를 범할 수 있다.

 

사실 우리가 참고하고 있는 기준들의 경우, 대칭이 맞지 않는 안면비대칭은 일반 미용에 있어서 굉장히 대중적인 요소들이다.

 

 

“구강에서 미세하게 틀어졌다고 안모에서 티가 날 수 있을까?” 이렇게 생각할 수도 있다. 아래 그림을 보면 1도 정도는 육안으로 어느 정도 허용되는 범위의 오차이다. 하지만 2도 이상 틀어지게 되면 누구나 스마일 라인이 틀어진 것을 알 수 있다.

 

 

미세한 스마일 조정 실패는 이런 결과가 초래됨으로 우리 치과기공사들은 환자 스마일라인 채득을 객관적인 기준이 아닌 주관적인 기준으로 채득하는 노하우도 익혀야 한다고 생각한다.
결론은 첫번째 ( 50대 남성환자) 경우처럼 구강 안에 있는 정보만으로는 정확한 미소선을 가질 수 없고, 두번째 20대 여성 환자 경우처럼 안모의 여러 기준으로도 정확한 미소선을 가질 수 없다는 것이다. 

 

그렇다면 어떻게 하면 우리와 환자가 원하는 스마일 라인을 만들 수 있을까? 이에 대한 정확한 정답이 없고, 이견도 많겠지만, 지금부터 설명할 워크플로우로 작업 했을 때 가장 적은 오차로 작업할 수 있었다. 

전치부 케이스나 전악 보철 케이스를 작업할 때 3가지 사진을 진료실에 요청하였다. 정면 사진과 관상면을 볼 수 있게 위에서 본 사진, 마지막으로 임시치아가 세팅된 사진이다. 이 세 가지의 사진은 마운팅 하는 데에 기초가 된다.

 

 

Case review

40대 후반의 여성이고, 감사하게도 환자가 흔쾌히 동의해주어서 사진을 사용할 수 있게 됐다. 이 환자의 친구가 전에 우리병원에서 치료를 받았는데, 친구의 심미보철을 보고 우리 병원에 찾아오게 되었다고 한다. 그래서 그때 작업했던 치과의사와 치과기공사에게 치료를 받고 싶어해 Dr.Tengis와 같이 작업 하게 되었다.

*마지막 케이스 같은 경우는 환자 분의 얼굴 사용에 동의를 얻었습니다.

1. 초진

 

 

어느 정도 스마일 라인은 맞지만 치아의 길이나 배열이 정돈되지 않고, 특히 치아 색상과 모양을 고치고 싶다는 니즈를 정확히 파악하였다.

 

2. 임시치아 세팅

 

통상적인 방법으로 임시치아를 만들었다. 미세하게 11번이 21번보다 길게 내려온 것을 확인할 수 있었다. 이 때 사진을 찍는 가장 중요한 이유는 환자의 양동공선을 채득하는데 양동공선 자체를 채득하는 것이 아니라 양동공선이 어떠한 틸팅을 가지고 있는지 채득을 한다. 육안으로 확인했을 때 왼쪽 동공이 조금 올라온 느낌이 들었다.

 

3. 교합기 부착

 

왼쪽 눈이 올라간 상태로 사진을 세팅 해 놓고, 바이트 스틱의 틸팅을 그대로 마운팅에 옮긴다. 마운팅에 옮길 때에는 [방안자]를 사용하여 정확한 마운팅을 하려고 시도했다.

 

4. 교합기 부착

 

위에서 본 사진으로도 마운팅을 정확히 진행했다. 교합기 상에 인사이절 핀을 기준으로 정확히 수평을 맞추려고 노력했다. 이 경우에도 환자의 광대의 위치가 각 각 다를 수 있으므로 치과의사가 사진을 찍어서 주는 것이라면 사진을 찍고 나서 정확한 광대 위치를 편집하고, 치과기공사에게 넘겨주어야 한다. 치과기공사가 직접 찍는 거라면 환자의 실제 모습을 체크하면서 편집하는 것이 옳다. 그러므로 DSLR 사진보다 바로 편집이 가능한 핸드폰 카메라를 선호한다.

 

5. 스캔

 

교합기 부착 후 스캔 과정에서 환자의 스마일 라인을 잘 옮겨오는 게 중요한데, 그러기 위해서 마커로 순측 중앙 소대부분에 마커로 크로스 표시를 해주고, 그 크로스 표시가 정확하게 그려지지 않았을 수 있기에 방안자로 다시 한 번 체크를 하여 스캐닝 트림 단계에서 정확히 표현해준다. 주관적인 의견이지만 3Shape 스캔 같은 경우는 트림을 상악, 하악 따로 하는 반면 DOF 스캐너 같은 경우는 마지막 빌드 단계에서 상하악을 동시에 트림할 수 있는 단계가 있어서 3Shape 유저임에도 DOF scanner를 조금 더 선호하는 편이다.

 

6. 디자인 정면

 

디자인 과정에서도 스캔 시 잘라놓은 단면을 그대로 사용하기 위하여 격자를 켜서 올바른 위치에 배치 시켜둔 후 시점 고정을 시켜주어 언제든지 확인할 수 있게 설정해 놓는다.

 

7. 디자인 교합면

 

관상면의 구강 왜곡도 잘 체크 후 해결해 주기 위하여 구개주름 쪽에도 마커로 표시하여 교합기 중앙을 가상의 선으로 이어 체크해 준 뒤, 3Shape 기능의 cross line을 설정해 주어 최대한 악궁의 틀어짐 없이 디자인 하도록 노력한다. Cross line의 경우 설정만 해놓으면 on/off로 활용할 수 있으므로 격자와 같이 켜서 3차원적 위치를 확인하며 디자인 한다.

 

8. 모델에서 마무리

 

모델에서 빌드업으로 마무리 하였고, 최대한 좌우 대칭이 이루어질 수 있도록 제작하였다.

 

9. 구강에서 보철 셋팅

 

설정한 모델 마운팅 스마일 라인에 거의 유사하게 구강에서 세팅이 되었다.

 

10. 안모 사진

 

환자분의 스마일 라인을 회복한 모습이다.

다음은 이외에도 동일한 방식으로 작업한 케이스들이다.

 

글을 마치면서......
글을 쓰면서 항상 나는 치과기공의 정답은 없지만 오답은 있다고 생각하는 사람으로서 내가 연재하게 되는 이 글 조차도 오답일 수도 있고, 누군가에게 악영향이 될까 두렵고 겸손한 마음이 앞선다. 하지만 한국에서는 경험할 수 없는, 내가 5년 동안 몽골에서 경험한 400케이스 이상의 전악보철 케이스를 간접적으로라도 경험할 수 있게 무거운 마음으로 지식을 공유해 본다. 

몽골에서 돌아온 지 1년이 넘어갔다. 그때에는 매일매일이 힘든 도전이었지만 그때의 자산으로 이렇게 연재를 할 수 있음에 감사하고, 지금도 그 끝없는 도전을 하고 있을 나의 치과의사 친구들, Dr. Tengis 그리고 Dr. Chinzorig에게 감사를 표한다. 
그리고 힘든 한국 치과계에서 열정을 놓지 않고 하루하루 열심히 살아가고 불태우고 있는 우리 Torch masters 멤버들과 연재의 기회를 주신 Zero magazine에도 감사를 드린다.