ZERO는 한국의 젊은 치과기공사들의 우수한 임상을 널리 소개하기 위해 T.O.R.C.H. Study Masters 임상증례를 시리즈로 소개한다. 총 12회에 걸쳐 소개되는 이번 임상 증례 시리즈를 통해 한국의 많은 젊은 치과기공사들의 임상이 널리 소개되는 자리가 되고자 한다. -ZERO 편집자주

 

 

서론

안녕하세요. 현재 어썸덴탈랩을 운영 중인 엄태천이라고 합니다. 이번에 소개하고자 하는 내용은 대단한 테크닉이나 새로운 방식의 보철물을 제작하는 방법이 아닌 기공소를 운영하기 전 기공실에서 근무하면서 환자를 대면하는 경우가 있는데 그때의 경험하면서 느꼈던 부분을 이야기하고자 합니다. 기공사들은 보철물을 제작할 때, 모델(Cast)을 관찰하고 분석 후 작업, 특히 심미적인 케이스, 4 or 6전치케이스, 풀케이스 같은 경우에 모델(Cast)을 유심히 관찰하고 작업을 진행합니다. 그렇게 제작된 보철물이 환자가 사용했을 때 항상 ‘이상적인 결과물을 도출하는가?’라는 질문을 한다면 필자는 ‘모르겠다’고 대답할 것 같습니다. 어떤 케이스에서는 이상적인 결과물을 도출했다면, 어떤 케이스에서는 설계와는 전혀 다른 보철물이 제작될 수도 있습니다. 
그렇다면 ‘이러한 이유가 발생한 원인이 무엇인가?’ 단순히 제작한 기공사의 실력 부족인지, 아니면 제작 과정에서 놓친 부분과 에러인지, 이유는 다양하지만 필자는 가장 큰 원인으로 정보의 부재라고 생각합니다.

결과물을 좋은 보철물로 제작하기 위해서는 치과와 많은 소통 및 정보 제공이 필요하다고 생각합니다. 환자의 미드라인, 스마일라인, 교합평면, 개구량 등은 모델분석만으로는 알 수 없으므로, 이러한 내용을 치과에서 제공받아야 알 수 있습니다. 실제 임상 케이스를 통해 정확한 임프레션 뿐만 아니라 외적으로 많은 정보가 왜 필요한지에 대해 이야기해 보겠습니다.

 

 

본론

 

기공실에 근무할 때 제작했던 케이스이다. 보철물 사진만 본다면 그렇게 어려운 케이스는 아니라고 생각한다. 제작한 보철물은 상악 5번 브릿지, 라미네이트, 하악 3전치, 하악 구치부로 환자는 22번이 없고 임플란트 위치로 크라운 배분이 약간 틀어진 정도라고 생각할 수 있다. 하지만 실제로는 굉장히 난해한 케이스였다. 

환자의 초진 사진을 보게 되면 이미 치아가 많이 소실되고 발치를 해야 하는 것을 알 수 있다. 크라운을 진행하기에는 어려운 상황으로 발치 후 임플란트 수술을 진행했다. 이때 서지컬가이드를 통해 최대한 이상적인 임플란트 위치를 고려해 식립했으며, 환자의 안모 및 정중선을 고려해 탑다운 방식으로 가이드를 진행했다. 

 

사진을 보면 임플란트 위치가 22번 옆에 2개가 심어져 있다. 처음 계획은 11, 21을 식립하고, 보철물을 진행할 예정이었다. 하지만 여기서부터 오류가 발생했는데 서지컬가이드 디자인 때 가상의 크라운 배열을 진행중 이 부분에서 환자의 안모 및 정중면을 고려하지 않았다. 

가이드 디자인 때 최대한 정중선을 고려해 디자인했지만, 실제 환자의 정중선과는 전혀 달랐다. 21번 보철물 자리가 되는 픽스쳐가 환자의 미드라인에 위치했으며, 잔존하고 있는 22번의 위치가 21번 위치였다. 술전가이드 제작 시 정보의 부재로 인해 이러한 오류가 발생했다. 결국은 제작하는 보철물로 이러한 상황을 해결해야 했다.

 

처음 계획과는 다르게 21번으로 생각했던 임플란트 위치에 11번을 제작하기로 하고, 22번에 라미네이트를 제작해 21번과 같은 형태를 부여하는 방향으로 계획을 수정했다. 하악도 4전치의 형태가 아닌 3전치의 형태로 제작하기로 했다. 즉시 파이널 보철물을 제작하기에는 어려움이 있어 커스텀 PMMA를 통해 보철물의 형태 및 치은의 눌림 정도를 체크하기로 했다. 
사진을 보면 보철물이 이상하게 제작됐다고 느낄 수 있다. 상악과 하악의 미드라인도 맞지 않고, 11, 21 크라운의 형태 및 사이즈도 다르게 보인다.

위에 사진처럼 환자의 안모를 보면서 보철물을 보게 된다면, 저 형태의 PMMA가 현재로서 환자에게 최선의 방법이었다. 하악은 보철물의 미드라인은 포기하고 치축 및 교합평면과 공간 배분을 고려했다. 상악은 11, 21의 미드라인과 치축 그리고 사이즈에 중점을 뒀다. 11번 뒤쪽 10번대 보철물은 남은 공간 안에서 최대한 배분에 중점을 잡았다. 

환자의 측면 사진을 통해 현재 PMMA의 튀어나온 정도 그리고 입술의 서포트 등을 체크한다.

 

완성된 보철물 사진으로 22번은 무삭제 상태에 지르코니아 라미네이트(PFZ)를 제작했다. 형태는 11번의 형태로 잡았고, 10번대 보철물은 남은 공간에 이상적인 배열로 보철물을 제작했다. 11, 12번 사이에는 검 빌드업을 통해 자연스러운 치은의 형태를 재현했다.

 

치은의 색상 재현은 쉐이드 테이킹 때 치아 색상뿐만 아니라 치은의 색상도 테이킹을 진행한다. 필자가 사용하는 파우더나 시편을 가지고 환자의 치은색상과 비교하면서 기록한다. 

 

 

환자에게 모든 보철물이 전달된 상태로 상악의 브릿지 보철물 22번 라미네이트, 하악 3번 브릿지 양쪽 구치 및 소구치 임플란트, 거의 1년 가까운 시간이 걸렸다. 구강 내 사진만 본다면 치아의 형태 치축 배분 대합치와의 미드라인 등등이 맞지 않아 보인다. 하지만 환자의 안모와 함께 본다면 세팅된 보철물이 현재 환자의 상태에서는 최선의 형태라고 생각한다. 

 

결론

이번 케이스는 심미적이고 자연스러운 케이스는 아니다. 그럼에도 이번 케이스를 주제로 정한 것은 우리가 만드는 보철물은 모델만 보거나 단편적인 부분만 가지고 제작하기에는 어렵다는 점을 이야기하고 싶었다. 이런 케이스에서는 구내 랜드마크 및 통상적인 방법으로 제작할 경우에 정말 이상한 보철물이 제작된다. 환자의 안모 및 턱 위치관계, 교합관계를 고려해 보철물을 제작해야 한다. 그렇게 제작된 보철물이 구내 사진으로만 본다면 이상할 수 있지만, 전체적인 그림(환자의 안모상태)에서 본다면 최선의 형태 및 위치라고 생각한다.
보철물을 제작할 때 좋은 프래랩, 좋은 상태의 스캔이나 인상체도 중요하다. 하지만 이런 부분들 이외에도 치과에서 많은 정보를 받고 또 부족한 부분은 기공소에서 요청해야 한다. 기공사들이 작업할 때 필요한 정보를 정확히 인지하고 치과에 요청해 정보 전달을 받아야만 시행착오가 적고, 결과물이 조금 더 좋은 보철물을 제작해야 하지 않을까 싶다.

긴 글을 읽어주셔서 감사합니다.