RAW 워크플로우 : 치과전문가의
단일 치아 임플란트의 모노리틱 수복물 계획 접근법
단일 치아 임플란트의 모노리틱 수복물 계획 접근법
제로 편집팀 zero@dentalzero.com
디지털 계획과 준비는 임플란트 보철 과정에 높은 수준의 신뢰성을 제공한다. 수술 과정과 관련한 예비 가상 시뮬레이션은 술자가 실제 수술을 수행하는 데 필요한 자신감과 확신을 제공할 수 있다. 두 명의 치과전문가가 이 같은 과정을 설명하고자 한다.
모든 워크플로우는 정보 수집 실행으로 시작한다. 디지털 워크플로우로 진행되는 경우, 정보는 사용중인 소프트웨어에서 처리가능한 데이터로 구성된다. 우리 보철팀은 사진-비디오 프로토콜을 사용해 환자의 미소, 구강상황 및 얼굴 사이의 심미적·기능적 관계를 검사했다. 임플란트 보철 케이스를 평가하는데 사용하는 방법은 전통적인 사진 기록과 비디오 시퀀스외에도 Digtal volume tomography(DVT)와 구강스캐너를 이용한다. 모든 수집 정보를 중첩하여 ‘디지털 클론’이라고 하는 것을 얻는다. 이 같은 합병된 데이터 세트를 사용하면 마치 환자의 클론을 작업하는 것처럼 가상 치료 공간에서 모든 단계를 계획할 수 있다. 다음은 임플란트 보철 단일 치아 수복의 예를 사용한 과정을 보여준다.
디지털 클론 생성
이 과정은 고품질 인물 사진, DVT 및 STL 파일을 얻는 것으로 시작된다<그림 1~3>. 이 증례에서는 12번 치아는 더 이상 유지되기 어려워 임플란트 보철 수복으로 대체할 필요가 있다. 보철 수복물 디자인의 첫 단계는 임플란트 계획 순서다. 현재 증례에서 잔존치아 형상은 유지되어야 한다. 이후 아날로그 작업으로 진행한다면, 임플란트의 전제는 발치이다. 본 임상처럼 디지털 과정으로 진행하는 시나리오라면 그 첫 단계도 발치이지만, 이는 ‘오로지’ 가상으로 이루어지게 된다. 치아를 디지털 상에서 발치해 추후의 단계, 예를 들어 미래의 치조 공간 (emergence profile) 같은 것을 디자인 하고 최적의 emergence profile을 만들게 된다. 치조 모델은 다음을 위해 필요하다.
우리는 데이터 파일의 사본만 사용한다. 원본 데이터 셋트는 건드리지 않는다. 가상 치아를 발거하는 방법은 여러 가지가 있다. 우리의 의견으로, 가장 효과적인 방법은 CAD 과정 중 ‘임시폰틱 (Provisional Pontic)’을 이용해 치조강을 이상적인 형태로 디자인하는 것이다. 이때 작업을 진행할 때 항상 두 단계에서 진행해야 한다. 작업 스캔은 첫 번째 단계이다. 치아를 스캔한 원본은 이 시나리오에서는 두 번째 단계를 나타낸다.
이 과정은 고품질 인물 사진, DVT 및 STL 파일을 얻는 것으로 시작된다<그림 1~3>. 이 증례에서는 12번 치아는 더 이상 유지되기 어려워 임플란트 보철 수복으로 대체할 필요가 있다. 보철 수복물 디자인의 첫 단계는 임플란트 계획 순서다. 현재 증례에서 잔존치아 형상은 유지되어야 한다. 이후 아날로그 작업으로 진행한다면, 임플란트의 전제는 발치이다. 본 임상처럼 디지털 과정으로 진행하는 시나리오라면 그 첫 단계도 발치이지만, 이는 ‘오로지’ 가상으로 이루어지게 된다. 치아를 디지털 상에서 발치해 추후의 단계, 예를 들어 미래의 치조 공간 (emergence profile) 같은 것을 디자인 하고 최적의 emergence profile을 만들게 된다. 치조 모델은 다음을 위해 필요하다.
우리는 데이터 파일의 사본만 사용한다. 원본 데이터 셋트는 건드리지 않는다. 가상 치아를 발거하는 방법은 여러 가지가 있다. 우리의 의견으로, 가장 효과적인 방법은 CAD 과정 중 ‘임시폰틱 (Provisional Pontic)’을 이용해 치조강을 이상적인 형태로 디자인하는 것이다. 이때 작업을 진행할 때 항상 두 단계에서 진행해야 한다. 작업 스캔은 첫 번째 단계이다. 치아를 스캔한 원본은 이 시나리오에서는 두 번째 단계를 나타낸다.
임플란트 보철 계획
임플란트 크라운을 디자인한다 (가상 왁스업). 이 경우 교체될 치아가 템플릿 역할을 한다. 크라운은 원래 치아의 위치와 비율을 나타낸다. 스캔 파일 사본을 작업파일로 삼아 가상 치아 발거가 이루어진 곳에서 사용한다. 따라서 원본 데이터로 돌아가서 작업파일을 비교할 수 있다. 이상적인 임플란트 위치를 정하고 임플란트 주위 연조직 외형을 스크린 상에 디자인하여 적절한 emergence profile을 부여한다<그림 4>. 그리고 나서 구강 내에 임플란트 위치를 안전하게 이동시킬 수 있는 드릴 템플릿을 준비한다. 치과의사 대부분은 이 과정에 익숙하지만 여기에서는 기본적인 사항들을 간략하게 살펴본다: 드릴 템플릿을 준비하는 데는 기본적으로 3가지 데이터 셋트가 필요하다.
임플란트 크라운을 디자인한다 (가상 왁스업). 이 경우 교체될 치아가 템플릿 역할을 한다. 크라운은 원래 치아의 위치와 비율을 나타낸다. 스캔 파일 사본을 작업파일로 삼아 가상 치아 발거가 이루어진 곳에서 사용한다. 따라서 원본 데이터로 돌아가서 작업파일을 비교할 수 있다. 이상적인 임플란트 위치를 정하고 임플란트 주위 연조직 외형을 스크린 상에 디자인하여 적절한 emergence profile을 부여한다<그림 4>. 그리고 나서 구강 내에 임플란트 위치를 안전하게 이동시킬 수 있는 드릴 템플릿을 준비한다. 치과의사 대부분은 이 과정에 익숙하지만 여기에서는 기본적인 사항들을 간략하게 살펴본다: 드릴 템플릿을 준비하는 데는 기본적으로 3가지 데이터 셋트가 필요하다.
다음 단계로 화면에서 수술 절차를 시뮬레이션한다. 임플란트를 디지털 방식으로 삽입 한 후 시술 템플릿을 추출한다. 치조골의 상태를 살펴 계획한 수술에 골 적합도가 적절한지를 평가한다. 필요시, 예를 들면 골이식을 계획하여 치조골을 조정할 수 있다. 대안적으로는 어려운 경우, 시멘트 수복물을 선택하거나 디자인 변경을 선택하는 것이 바람직 할 수도 있다. 우리는 가상 임플란트 식립 단계에서 모든 중요한 결정을 내려야 한다. 수술 관련 상세사항은 이제 드릴 템플릿을 이용해 임상 상황으로 옮겨진다. 임플란트 위치는 왁스업 (3~4mm 더 깊게)을 이용해 실시한다. 임플란트 각도와 위치 선택은 골 구조가 최적의 효과를 낼 수 있도록 선택해야하며, 보철 수복물의 특성과 너무 동 떨어지지 않아야 한다. 이번 임상에서는 스크류 방식 수복물을 목표로 했다. 우리는 여전히 이들 단계를 계획할 때 ‘디지털 클론’을 사용하고 있다. 준비 단계가 완료되면, 드릴 템플릿을 프린팅한다<그림 5>. 또한 최적화된 치조강 디자인과 디지털 스캔 바디등이 포함된 임플란트 모델의 STL 파일로 임시 수복물 디자인을 준비한다<그림 6>.
임시 수복물 디자인
가상 임플란트 모델<그림 6>을 설계 소프트웨어에서 불러와 어버트먼트 및 또는 임시 수복물을 디자인한다. 크라운-어버트먼트 인터페이스는 이전에 준비한 치조강 내에 최적의 위치에 배치해야 한다. Ti 베이스는 임플란트 계획 단계 동안 임플란트 깊이가 결정될 때 결정된다. 이번 임상의 경우 임플란트의 깊이는 3~4mm 이다. 따라서 Ti 베이스의 최적 길이는 1.5mm이다.
스크류 방식 또는 시멘트 방식 수복물 선택은 치과의사가 결정한다. 우리는 스크류 방식 수복물을 선호한다. 그러나 어떤 방식의 수복물인가에 대한 최종 결정은 수술 개입을 계획할 시점에 이루어진다. 보철 수복물을 일체형으로 할 것인지 또는 하이브리드 크라운으로 할 것인가에 대한 판단 역시 치과의사에게 달려있다. 하이브리드 수복물은 일반적으로 심미성이 요구되는 상황에, 그리고 일체형 수복물은 구치부에서 선호된다.
가상 임플란트 모델<그림 6>을 설계 소프트웨어에서 불러와 어버트먼트 및 또는 임시 수복물을 디자인한다. 크라운-어버트먼트 인터페이스는 이전에 준비한 치조강 내에 최적의 위치에 배치해야 한다. Ti 베이스는 임플란트 계획 단계 동안 임플란트 깊이가 결정될 때 결정된다. 이번 임상의 경우 임플란트의 깊이는 3~4mm 이다. 따라서 Ti 베이스의 최적 길이는 1.5mm이다.
스크류 방식 또는 시멘트 방식 수복물 선택은 치과의사가 결정한다. 우리는 스크류 방식 수복물을 선호한다. 그러나 어떤 방식의 수복물인가에 대한 최종 결정은 수술 개입을 계획할 시점에 이루어진다. 보철 수복물을 일체형으로 할 것인지 또는 하이브리드 크라운으로 할 것인가에 대한 판단 역시 치과의사에게 달려있다. 하이브리드 수복물은 일반적으로 심미성이 요구되는 상황에, 그리고 일체형 수복물은 구치부에서 선호된다.
수술 단계
수술 과정에 필요한 모든 품목이 준비되었으며 이제 사용할 준비가 되었다. 여기에는 프린팅한 드릴 템플릿<그림 7> 및 임시 임플란트 수복물<그림 8>이 포함된다. 12번 치아를 “실제 세계”에서 침습적으로 발치한다<그림 9>. 이후 즉시, 구강내에서 드릴 템플릿의 적합을 확인한 후 임플란트를 드릴 프로토콜에 따라 식립한다<그림 10>. 이 과정은 미리 계획한 확장적 방법들을 이용해 진행되며, 최종적으로 임시 크라운을 연결한다<그림 11, 12>.
수술 과정에 필요한 모든 품목이 준비되었으며 이제 사용할 준비가 되었다. 여기에는 프린팅한 드릴 템플릿<그림 7> 및 임시 임플란트 수복물<그림 8>이 포함된다. 12번 치아를 “실제 세계”에서 침습적으로 발치한다<그림 9>. 이후 즉시, 구강내에서 드릴 템플릿의 적합을 확인한 후 임플란트를 드릴 프로토콜에 따라 식립한다<그림 10>. 이 과정은 미리 계획한 확장적 방법들을 이용해 진행되며, 최종적으로 임시 크라운을 연결한다<그림 11, 12>.
보철 수복
최소 8주의 치유 단계 후에 임시 수복물을 제거하고 디자인을 복사한다. 실제 스캔 바디가 사용되는 것이 전체 과정중 이 단계가 처음이다 <그림 13>. 스캔 바디는 임플란트의 위치를 기록하는 데 도움을 준다. 이 위치는 원래 계획된 위치에 해당하며 임플란트 인덱스 위치도 반영한다. 이 방법은 수복과정의 정확도를 보장한다. 임시 수복물 시점에 치은부위가 이미 형성된다. 본 임상에서는 치은 조직 두께를 좀 더 증대시켜야 한다. 최종 수복물을 위해, 임시 수복물에 사용한 것과 동일한 길이의 Ti 베이스를 사용했다. 그러나 이번에는 베이스가 회전방지 잠금장치가 있다. 우리는 일반적으로 단일 임플란트 수복 시에는 하이브리드 수복물을 사용했다. 이번 임상 수복물은 모노리틱 산화 지르코늄 어버트먼트 (Zenostar)와 모노리틱 멀티 색조의 올 세라믹 크라운 (IPS e.max ZirCAD MT Multi)로 구성된다. 수복물을 스테인으로 표현하고 특별한 외형 조정없이 완료하였다<그림 14~16>.
최소 8주의 치유 단계 후에 임시 수복물을 제거하고 디자인을 복사한다. 실제 스캔 바디가 사용되는 것이 전체 과정중 이 단계가 처음이다 <그림 13>. 스캔 바디는 임플란트의 위치를 기록하는 데 도움을 준다. 이 위치는 원래 계획된 위치에 해당하며 임플란트 인덱스 위치도 반영한다. 이 방법은 수복과정의 정확도를 보장한다. 임시 수복물 시점에 치은부위가 이미 형성된다. 본 임상에서는 치은 조직 두께를 좀 더 증대시켜야 한다. 최종 수복물을 위해, 임시 수복물에 사용한 것과 동일한 길이의 Ti 베이스를 사용했다. 그러나 이번에는 베이스가 회전방지 잠금장치가 있다. 우리는 일반적으로 단일 임플란트 수복 시에는 하이브리드 수복물을 사용했다. 이번 임상 수복물은 모노리틱 산화 지르코늄 어버트먼트 (Zenostar)와 모노리틱 멀티 색조의 올 세라믹 크라운 (IPS e.max ZirCAD MT Multi)로 구성된다. 수복물을 스테인으로 표현하고 특별한 외형 조정없이 완료하였다<그림 14~16>.
결론
‘디지털 클론’상에서 수술과정을 계획하고 여러 보조 및 치료 관련 장치들을 실제 수술이 이루어지기 전 사전 준비를 통해 실패를 방지할 수 있다. 이 방법은 보철적으로나 수술적으로 최적이 아닌 임플란트 위치를 감지할 수 있어 미리 수정할 수 있다. 게다가, 계획 단계에서 필요한 확대 방법들이 이미 명확해지고 이에 따라 준비할 수 있다. 이 방법은 환자 수술을 하는 동안 ‘놀라는 일들’을 최대한 피할 수 있다. 이는 치료 과정에도 높은 수준의 신뢰성과 확실성을 제공한다.
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