안녕하세요. 9년차 치과기공사 김영주라고 합니다. 저는 서울대학교 치과병원 중앙 기공실에서 근무하고 있으며, 외부에서 근무하면서 쉽게 접하지 못했던 난해한 임상 Case를 접하고 있습니다. 이러한 Case들을 해결해 나아가면서 소중한 경험을 쌓고 있습니다. 이번에 <ZERO> 기고를 통해 그 경험을 나누려고 합니다.
김민경 기자 zero@dentalzero.com

5월호에서 정정하고자 하는 내용이 있습니다. 해당 환자의 교합을 Canine Guidance로 초반에 기획했으나 Cap Setting Try 이 후 D.r 와의 상의를 통해 Group Functional 으로 Movement를 형성하기로 의논이 되었습니다. 착오를 일으킬 수 있어 미리 정정 글을 작성합니다.

 

Chapter 6. Wax milling & ADD Wax up & Investment & Casting

 

 

Casting 시 Metal 은 고주파 주조기를 사용합니다. 그럼에도 항상 어려운 점은 Long Bridge의 경우에 있어 Metal을 전체적으로 일정하게 가열하여 매몰된 Ring에 주입하는 것이 중간 중간 고주파 주조기를 열어 Metal의 위치를 뒤집어 주면서 해주는 과정을 다뤄야 Over Melting이 일어나지 않습니다. 
또한 3 Bridge 이상의 경우 특히 Pontic이 있는 경우]에는 항상 열 수축이 일어나 원래 Wax up 과정에서 보았던 Adaptation 과는 완전히 달라져 Master Model 에 Metal Copping Bridge를 Adaptation 시 Tilting이 일어납니다.
이럴 경우 Second Model Margin Dicthing을 명학하게 한 후 Solder를 위해 Pattern Resin을 통해 정확한 Postion을 잡힌 상태에서 고정 후 조심스럽게 분리하여 인산염계 매몰제 와 2차 베이스 몰드를 이용해 Solder Block을 만들어 0도에서부터 400도까지 상승 및 30분 계류 시킵니다. 이는 Pattern resin의 Burn Out 시 급 소환을 하면 Ring이 Crack이 가 Casting Fail이 일어납니다. 400 계류 후 600 도까지 소환 후 30분 계류 합니다.후 납착 Solder를 통해 연결 시켜준다. 이러한 과정은 환자에게 오랜 시간동안 유지할 수 있는 보철물의 역할과 정확한 Occlusal Point를 준 위치대로 교합이 정확하게 잡힐 수 있도록, 치주조직의 문제가 발생하지 않도록 하는 매우 기초적이면서도 섬세한 작업입니다. 

Chapter 7. 
Metal Copping Adaptation & GUM Shade Taking

 

환자가 장착중인 Temp Cement 되어 있는 Provisional Crown Bridge를 분리 후 구강이 완전히 마르기 전에 Shade Taking을 진행하였습니다. 사용한 Shade Tap은 GC initial을 사용했지만, 가능하다면 사용하는 Powder의 공식 Shade Tap이나 직접 Firing한 절편을 이용해 Shade Taking하는 것이 정석입니다. 바로 Shade Taking을 진행한 이유는  만약 Metal Copping Try 후 Shade Taking을 진행한다면, 구강이 말라 원하는 올바른 명도, 채도, 색상이 나와 있는 Photo를 얻기 어렵고, 환자의 피로도 증가와 Chair Time의 증가 등 부정적인 요소가 발생하기에 사전에 진행하였습니다. 그 이후 Master Model 과 Second Model Adaptation 작업과 원하는 대로 Bite Point가 잡히는지 Check 후 Metal Copping try를 진행하였습니다. 환자분께서 워낙 심한 Class 3 다 보니 lateral Movement의 Check 와 정확한 Adaptation, Contact, Bite 가 되는지 확인을 하기 위해 Try를 진행하였습니다. 예상대로 Model에서 확인 했던 것들과 몇 몇 차이점이 있었기에 Chair Side에서 추가 조정 하고 Build Up과정으로 넘어갔습니다.

Chapter 8. Implant Gum PFM Build Up

 

제작함에 있어 가장 중점적으로 생각했던 것은 전-측방 운동에 걸려서 삭제되지 않으면서, Class3 환자를 정상교합으로 만들어주는 것과 7-5/4-1/1-4/5-7 Bridge인 만큼 Contact의 Surface Contact 형성과 Bite의 기능교두의 3점 접촉이 형성 되도록 신경 써서 제작하였습니다.
Shade는 치관은 상악 전체 수복환자이고 대합치가 A3.5/A4의 채도를 띄고 있고, 중점을 치은에 두고 전체적으로 맞춰서 Build Up을 진행하였습니다.

Chapter 9. 
Setting & Lateral Movement Check

 

Chapter 10. 
서울대학교 치과병원 보철과 전공의 D.r 박지현 선생님의 Zebris System에 대하여
1. Zebris를 다루는데 있어 본인만의 노하우

 

Zebris Ceramill을 사용할 당시 환자의 교합이 안정적이도록 환경을 제공하는 것에 신경을 쓰고 있습니다. 임시보철물이 세팅되어 있다면 중심위와 편심운동 시 환자의 근육이 명확한 운동로를 인식하고 반복적으로 움직일 수 있도록 세팅해두면 Zebris를 사용해 운동을 기록하기도 쉽고 명확한 운동로를 적용하기도 쉽습니다. 

2. 진료실에서 바라보는 Zebris의 장점
전악 Case에서 Zebris를 사용해서 의도한 교합양식에 맞춰 교두들의 접촉이나 이개, 심지어는 이개량까지 조절할 수 있다는 것은 보철과 의사에게 있어 매우 매력적인 옵션입니다. 특히 교합에 관심이 많고 교합의 역사에 대해 어느 정도 알고 있는 사람이라면 Chair Side에서 Check Bite를 뜨는 것만큼이나 간편하게 완전 조절성 Articulator의 기능을 대신해낼 수 있다는 것이 얼마나 놀라운 일인지 더 잘 알 수 있죠. 교합양식 결정하거나 특정 치아들을 보호하거나, 교두각 조절을 통해 환자의 잘 씹히지 않는다는 주소를 해결하거나, 다양한 턱관절조직과 전치 각도의 조절을 통해 환자의 악구강계가 어우러지는 역학을 별도의 조정 없이 획득할 수 있다는 Zebris의 잠재력은 정말 놀랍습니다. 물론 모든 과정들이 다 완벽 해야겠지만요.

3. Zebris를 다루는데 있어 Chair Side에서의 고충
Zebris가 Chair Side에서 할일은 많지 않지만, 하악 장치를 준비하거나, 이후에 추가적인 작업을 해야 하는 등 전체적으로 들어가는 시간은 결코 작지 않습니다. 이를 보조해줄 인력이 없으면 실질적으로 스스로 다 해야하죠. 또한 Zebris까지 사용한다고 하더라도 MIP가 명확히 잡히지 않는다거나, 치과의사와 손발을 맞춰 훌륭한 보철물을 제작해줄 기공사선생님이 안 계신다면 사실 Zebris는 별로 의미가 없습니다. Zebris를 제대로 의미 있게 사용하기 위해서 선결해야 하는 조건이 상당히 많은 것 같습니다.

 

4. 앞으로 추가 보안되었으면 하는 점
무치악 환자에서 임시 틀니를 끼거나 했을 때 하악 장치의 무게 때문에 틀니가 쉽게 떨어질 수 있습니다. 하악 장치가 솜털처럼 가벼워진다면 좀 더 다양한 케이스에서 Zebris를 활용할 수 있을 것 같습니다.